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SCREENING E DIAGNOSI PRECOCE

Screening e diagnosi precoce del tumore della prostata

 Screening e diagnosi precoce

Lo screening di popolazione si definisce come “esame sistematico di uomini asintomatici (a rischio)” ed è una politica solitamente sostenuta dalle autorità sanitarie. Al contrario, la diagnosi precoce o lo screening oppor- tunistico (ad-hoc) consiste nell’ identificazione di casi particolari/individuali ed è normalmente richiesta ed avviata dal paziente o dal suo medico. Entrambe le strategie hanno come obiettivi primari:

  • riduzione della mortalità dovuta a timore della prostata;
  • mantenimento della qualità di vita (QoL) espressa come anni di vita guadagnati aggiustata per la QoL (QALY).

Attualmente, lo screening per il tumore della prostata è uno degli argomenti più controversi nella letteratura urologica .Un confronto tra screening sistematico e opportunistico ha mostrato una over-diagnosis e una riduzione della mortalità nel gruppo di screening sistematico rispetto a una over-diagnosis con un limitato beneficio di sopravvivenza nel regime di screening opportunistico .

  • Lo screening è associato ad una maggiore diagnosi di tumore della prostata
  • Lo screening è associato ad una maggior diagnosi di malattia localizzata  e meno avanzata (T3-4, N1, M1)
  • Dai risultati di cinque RCTs, randomizzando più di 341.000 uomini, non è emerso nessun beneficio di so- pravvivenza tumore -specifico. Questo era l’ endpoint principale in tutti i trials.

 

  • Dai risultati di quattro RCTs disponibili, non è stato osservato alcun beneficio di sopravvivenza globale (OS)
  • Inoltre, lo screening è stato associato ad effetti collaterali maggiori e minori come over-diagnosis e over-treat- ment. Sorprendentemente, lo strumento diagnostico (cioè la biopsia prostatica) non è risultato associato ad alcun tipo di mortalità     
  •  
  • negli studi analizzati, dato in contrasto con la letteratura precedente

 

Gli uomini a più alto rischio di avere PCa sono coloro sopra i 50 anni o di età > 45 anni con una storia familiare di PCa o afro-americani . Inoltre, avere un PSA >1 ng/mL a 40 anni e >2 ng/mL a 60 anni comporta un rischio maggiore di metastasi o morte da PCa a distanza di anni. Nel 2014, come per il tumore al seno, è stata dimostrata un’anomalia genetica associata ad un aumentato rischio di PCa a livello del gene BRCA2 .

I calcolatori di rischio possono essere utili nel determinare il rischio individuale, riducendo così il numero di biopsie non necessarie. Sono disponibili diversi strumenti sviluppati da studi di coorte, tra cui:

 

 

 

  Linee guida per lo screening e la diagnosi precoce

 

Raccomandazioni 

LE 

Forza della raccomandazione 

Non sottoporre uomini al dosaggio dell’ antigene prostatico specifico (PSA) senza prima informarli sui potenziali rischi e benefici.

3

Forte

Offrire una diagnosi precoce basata sul rischio individuale a uomini con un buon perfomance status (PS) e un’ aspettativa di vita di almeno dieci o quindici anni, dopo adeguato counseling.

3

Forte

Offrire un test del PSA anticipato in uomini a maggior rischio di avere PCa, dopo adeguato counseling:

 

 

  • uomini > 50 anni;

 

 

  • uomini > 45 anni con una storia familiare di PCa;

 

 

  • Afro-americani > 45 anni.

2b

Forte

Offrire una strategia risk-adapted (in base al livello iniziale di PSA), con intervalli di follow-up di due anni per coloro inizialmente a rischio:

 

 

  • uomini con un livello di PSA >1 ng/mL a 40 anni;

 

 

  • uomini con un livello di PSA >2 ng/mL a 60 anni;

 

 

Rinviare il follow-up a otto anni per coloro non a rischio.

3

Debole

Interrompere la diagnosi precoce del PCa in base all’ aspettativa di vita e al PS. Uomini con un’aspettativa di vita di < 15 anni è improbabile che possano trarne beneficio.

3

Forte

 

 

 

 Diagnosi clinica

Il cancro alla prostata è solitamente sospettato sulla base dell’ esplorazione rettale (DRE) e/o del livello di PSA. La diagnosi definitiva è istopatologica in campioni di biopsia prostatica o da pezzi patologici derivanti dal trattamento chirurgico per ipertrofia prostatica benigna.

 

Esplorazione rettale

La maggior parte dei tumori della prostata è localizzata nella zona periferica e può essere rilevata alla DRE nel caso in cui il volume sia ≥ 0,2 mL. Nel ~ 18% dei casi, il PCa viene rilevato da una DRE sospetta, indipen- dentemente dal livello di PSA . Una DRE sospetta in pazienti con un livello di PSA ≤2 ng/mL ha un valore predittivo positivo del 5-30% . Una DRE anormale è associata ad un aumentato rischio di GS più elevato ed è un’indicazione alla biopsia .

 

Antigene prostatico specifico

L’ utilizzo del PSA come marker sierico ha rivoluzionato la diagnosi di PCa . L’ antigene prostatico specifico è un marker organo- ma non cancro-specifico, pertanto può essere elevato anche in caso di ipertrofia prostati- ca benigna (BPH), prostatite ed in altre condizioni non maligne. Come variabile indipendente, il PSA si è dimo- strato un migliore predittore di cancro alla prostata rispetto alla DRE o all’ ecografia trans-rettale (TRUS)

Non esistono attualmente misure standardizzate per il dosaggio del PSA . È un parametro continuo e livel- li più elevati indicano una maggiore probabilità di PCa; tuttavia, il tumore della prostata può essere presente anche con bassi livelli di PSA sierici . L’ utilizzo di nomogrammi può aiutare a predire la presenza di PCa indolente . rischio di PCa in relazione ai bassi valori di PSA

 

Livello PSA (ng/mL) 

Rischio di PCa (%) 

Rischio di Gleason > 7 PCa (%) 

0.0-0.5

6.6

0.8

0.6-1.0

10.1

1.0

1.1-2.0

17.0

2.0

2.1-3.0

23.9

4.6

3.1-4.0

26.9

6.7

 PSA density

La PSA density è il livello di PSA sierico diviso per il volume prostatico determinato dalla TRUS. Maggiore è la densità di PSA, maggiore è la probabilità che il PCa sia clinicamente significativo

– Velocità di PSA e tempo di raddoppiamento

Esistono due metodi per misurare la cinetica PSA:

  • Velocità del PSA (PSAV): aumento annuo assoluto del PSA sierico (ng/mL/anno)
  • Tempo di raddoppiamento del PSA (PSA-DT): che misura l’ aumento esponenziale del PSA sierico nel tem- po

 

  Rapporto PSA libero/totale

Il rapporto PSA libero/totale (f/t) deve essere usato con cautela perché può essere influenzato negativamente da diversi fattori analitici e clinici (ad esempio, l’ instabilità del PSA libero a 4 °C e a temperatura ambiente, diverse modalità di dosaggio e la presenza di IPB in prostate di grandi dimensioni).

 

– Altri test sul siero

Tra questi, il PHI (Prostate Health Index) test, approvato dalla Food and Drug Administration (FDA), che combina il PSA libero, totale e l’ isoforma [-2]pro-PSA [p2PSA],

 PCA3 / SelectMDX

Il gene del cancro della prostata 3 (PCA3) è un biomarcatore specifico per la prostata derivante da un mRNA non codificante rilevabile nei sedimenti urinari ottenuti dopo massaggio prostatico. Il test urinario Progensa per il PCA3 disponibile in commercio ha dimostrato una capacità predittiva superiore al PSA per la diagnosi di tumore alla prostata in uomini con PSA elevato .

Attualmente, la principale indicazione per il test Progensa è per decidere se ripetere una biopsia prosta- tica dopo una biopsia inizialmente negativa pur con rischio di PCa ancora presente. La sua efficacia clinica in tal senso non è ancora comprovata .

In maniera simile, il test SelectMDX si basa sull’ isolamento di un biomarcatore mRNA nell’ urina. La presenza di livelli di mRNA HOXC6 e DLX1 è utilizzata per stimare il rischio sia di positività bioptica che di tumore ad alto rischio . Sulla base delle evidenze disponibili, alcuni biomarcatori sono capaci di aumentare la discrimi- nazione tra tumori aggressivi e non aggressivi fornendo un valore aggiuntivo rispetto agli attuali parametri prognostici utilizzati nella pratica clinica .

 

 

 

  Linee guida per la valutazione del rischio di uomini asintomatici

 

Raccomandazione 

LE 

Forza della raccomandazione 

Al fine di evitare biopsie non necessarie, un’ ulteriore valutazione del rischio va offerta a uomini asintomatici con un esplorazione rettale negativa e un livello di PSA tra 2-10 ng/ml prima di eseguire una biopsia della prostata. Utilizzare uno dei seguenti strumenti:

  • calcolatori di rischio;
  • test sierico o urinario aggiuntivo (ad es. Prostate Health Index [PHI] test, quattro kallikreine [4K] score, gene del cancro della prostata 3 [PCA3], HOXC6 / DLX1) o;
    • imaging

3

Forte