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TUMORE DELLA PROSTATA

TERAPIE ADIUVANTI E RECIDIVA BIOCHIMICA

Tumore della prostata: epidemiologia ed eziologia

Dr. Giuseppe Campo

 

Epidemiologia

Il cancro alla prostata (PCa) è il secondo tumore più frequente nella popolazione maschile. esso rappresenta il 15% di tutte le neoplasie diagnosticate Infine, i tassi di mortalità sono generalmente elevati nelle popolazioni di discendenza africana, intermedi negli Stati Uniti e molto bassi in Asia .

 

 Eziologia

 Familiarità e genetica

L’aumento di incidenza di PCa in presenza di una storia familiare o di un background razziale suggerisce una predisposizione genetica. Tuttavia, solo una piccola sottopopolazione di uomini con PCa (~ 9%) ha veramente una malattia ereditaria, definita come tre o più parenti affetti, o almeno due parenti che hanno sviluppato un PCa ad insorgenza precoce (<55 anni="" span=""> 

  Fattori di rischio

Uno studio su uo- mini giapponesi ha dimostrato un rischio di PCa inferiore rispetto agli uomini del mondo occidentale. Tuttavia, dopo essersi trasferiti in California, il loro rischio di PCa è aumentato, diventando simile a quello degli uomini americani, il che implica un coinvolgimento di fattori ambientali o dietetici

 

Sindrome metabolica

sindrome metabolica come ipertensione  e circonferenza della vita > 102 cm sono stati associati ad un maggior rischio di PCa.

 

Obesità

Nello studio REDUCE, l’ obesità è risultata essere un fattore protettivo per malattia a basso grado, ma al contrario conferiva un rischio maggiore di neoplasia prostatica ad alto grado . Questo effetto sembra principalmente spiegato dai fattori che concorrono a definire l’ indice di massa corporea (BMI), con i fattori ambientali che sembrano avere un importanza maggiore di quelli genetici

 

Alcol

Un’ elevata assunzione di alcolici, ma anche l’ astensione totale dall’ alcool, è stata associata ad un aumentato rischio di diagnosi di PCa e mortalità PCa-specifica . Una meta-analisi ha dimostrato una re- lazione dose-risposta con neoplasia prostatica.

Latticini

È stata dimostrata una debole correlazione tra un elevato apporto di proteine del latte e il rischio di neoplasia prostatica.

Grassi

E’ possibile una relazione tra assunzione di cibi fritti e rischio di PCa [38], mentre non sembra esserci nessuna associazione tra acidi grassi polinsaturi omega-3 a catena lunga e neoplasia prostatica .

 

Licopene

Un meta-analisi ha dimostrato un trend favorevole valutando l’ asso- ciazione tra licopene e incidenza di neoplasia prostatica. Tuttavia, studi clinici ran- domizzati non hanno identificato nessuna diminuzione significativa dell’ incidenza di tumore confrontando licopene e placebo .

Carne

Una meta-analisi non ha mostrato associazione tra consumo di carne rossa o lavorata e neoplasia prostatica.

Fitoestrogeni

L’ assunzione di fitoestrogeni è risultata significativamente associata ad un ridotto rischio di neoplasia  prostatica in una meta-analisi.

Vitamina D

Concentrazioni di vitamina D sia basse che elevate sono risultate as- sociate ad un aumentato rischio di neoplasia prostatica, specialmente per malattia di alto grado.

Vitamina E/Selenio

E’ stata dimostrata una relazione inversa tra PCa biologicamente ag- gressivo e i livelli di selenio nel sangue e nelle unghie (esposizione a breve e a lungo termine, rispettivamente). Tuttavia, la supple- mentazione di selenio e vitamina E non sembra influenzare l’ inciden- za di neoplasia prostatica.


  

 Inibitori della 5-alfa-reduttasi (5-ARI)

 

Nonostante sembri che gli 5-ARI abbiano il potenziale di prevenire o ritardare lo sviluppo di neoplasia (~ 25%, solo per tumori Gleason 6), questo dato deve essere considerato alla luce dei possibili effetti collaterali e al poten- ziale aumento del rischio di neoplasia ad alto grado . Nessuno degli 5-ARI attualmente disponibili è stato approvato dall’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) per la chemioprevenzione.

 

 Testosterone

 

In uomini affetti da ipogonadismo, la supplementazione di testosterone non conferisce un aumentato rischio di neoplasia prostatica.

 

 Altri potenziali fattori di rischio

 

L’ alopecia è risultata associata ad un più alto rischio di mortalità da tumore alla prostata . Inoltre, la go- norrea è risultata significativamente associata a un’ aumentata incidenza di PCa) . Anche l’ esposizione professionale può avere un ruolo, come è emerso da una meta-analisi dove il lavoro notturno comportava un aumento del rischio di PCa .Il consumo di sigarette è associato ad un aumentato rischio di morte da PCa .

 

 

 

Tumore della prostata: epidemiologia ed eziologia - Dr.Campo Urologo e Andrologo

TERAPIA TUMORE PROSTATA LOCALMENTE AVANZATO

  Trattamento del cancro della prostata localmente avanzato

Nessun trattamento può essere definito come standard terapeutico in assenza di evidenze di livello 1. Tuttavia, un trattamento locale combinato con uno sistemico fornisce i migliori risultati, a condizione che il paziente sia

pronto e sufficientemente in forma per ricevere entrambi. Il trattamento locale ottimale è ancora oggetto di dibattito. Trial randomizzati controllati sono disponibili solo per la EBRT.

 Chirurgia

La chirurgia per la malattia localmente avanzata è stata studiata come parte di una terapia multimodale. Una ePLND è considerata come standard se si pianifica una RP.

 Radioterapia per il PCa localmente avanzato

Nella malattia localmente avanzata, gli RCT hanno chiaramente stabilito che l’uso aggiuntivo della ADT a lun- go termine combinata con la RT determina una migliore OS rispetto alla sola ADT o RT

. Nella malattia con linfonodi clinicamente o patologicamente positivi, la RT in monoterapia è associata a esiti negativi , pertanto questi pazienti dovrebbero ricevere RT più ADT a lungo termine.

 Altre opzione oltre la chirurgia e la radioterapia per il trattamento primario Attualmente la crioterapia, l’HIFU o le terapie focali non hanno alcun ruolo nella gestione del PCa localmente avanzato.

 

 Linee guida per il trattamento radicale della malattia localmente-avanzata

 

Raccomandazioni 

Grado di raccomandazione 

Prostatectomia radicale (RP) 

Offrire la RP a pazienti altamente selezionati con malattia cT3b-T4 N0 o qualsiasi T N1 esclusivamente come parte di un trattamento multi-modale

Forte

Linfoadenectomia pelvica estesa (ePLND) 

Eseguire una ePLND nel PCa ad alto rischio

Forte

Non eseguire una “frozen section” dei linfonodi durante la RP per decidere se procedere o abbandonare la procedura.

Forte

Trattamenti radioterapeutici 

Nei pazienti con malattia cN0 localmente avanzata, offrire la radioterapia in combinazione con la terapia di deprivazione androgenica a lungo termine (ADT).

Forte

Offrire la ADT a lungo termine per due o tre anni

Debole

Altre opzioni terapeutiche oltre la chirurgia e la radioterapia 

Non offrire un trattamento né della ghiandola intera né focale a pazienti ad alto rischio.

Forte

Offrire la ADT in monoterapia solamente a quei pazienti che non vogliono o non sono in grado di ricevere alcuna forma di trattamento locale e che sono sintomatici o asintomatici, ma con un tempo di raddoppiamento dell’antigene prostatico specifico (PSA) <12 mesi o un PSA > 50 ng/mL o un tumore scarsamente differenziato.

Forte

CLASSIFICAZIONE E STAGING

     Classificazione

 

Tabella 4.1: Classificazione clinica Tumor Node Metastasis (TNM) per il PCa 

 

T - Tumore primario

TX            Tumore primario non valutabile

T0            Nessuna evidenza di tumore primario

T1            Tumore clinicamente non evidente, non palpabile

T1a          Diagnosi istologica incidentale nel 5% o meno del tessuto asportato T1b         Diagnosi istologica incidentale in più del 5% del tessuto asportato T1c          Tumore identificato mediante biopsia prostatica (ad esempio

eseguita a causa di un elevato antigene prostatico specifico [PSA])

T2            Tumore palpabile e confinato all’ interno della prostata

T2a          Il tumore interessa la metà di un lobo o meno

T2b         Il tumore interessa più della metà di un lobo, ma non entrambi i lobi T2c  Il tumore interessa entrambi i lobi

T3            Tumore esteso oltre la capsula prostatica*

T3a          Estensione extra-capsulare (unilaterale o bilaterale), compreso coinvolgimento microscopico del collo vescicale

T3b         Il tumore invade le vescicole seminali

T4            Il tumore è fisso o invade strutture adiacenti diverse dalle vescicole seminali: sfintere esterno, retto, muscoli dell’ elevatore dell’ ano e/o parete pelvica

N - Linfonodi loco-regionali1 

NX           Linfonodi loco-regionali non valutabili

N0           Nessuna metastasi in linfonodi loco-regionali N1           Metastasi in linfonodali loco-regionali

 

 

 

 

M – Metastasi a distanza2 

M0          Nessuna metastasi a distanza M1          Metastasi a distanza

M1a        Linfonodo/i non loco-regionale/i M1b        Ossa

M1c        Altro/i sito/i

 

* Invasione dell’ apice prostatico o a livello (ma non oltre) della capsula prostatica non è classificata come T3, ma come T2. 

1Metastasi non più grandi di 0,2 cm possono essere definite pNmi. 

2Quando è presente più di un sito di metastasi, viene utilizzata lo stadio più avanzato. (p)M1c è lo stadio più avanzato. 

 

 Gleason Score e grading 2014 della Società Internazionale di Patologia Urologica (ISUP)

il Gleason Score (GS) deriva dalla somma tra il grado di Gleason più esteso (primario) e il secondo pattern più comune (seconda- rio), in caso siano presenti due pattern diversi

Tabella 4.2: Gruppi istologici secondo la revisione 2014 della Società Internazionale di Patologia Urolo- gica (ISUP)

 

Gleason Score 

Gruppo ISUP 

2-6

1

7 (3+4)

2

7 (4+3)

3

8 (4+4 o 3+5 o 5+3)

4

9-10

5

 

 

 

 CLASSIFICAZIONE RISCHIO CARCINOMA PROSTATICO

Definizione

Rischio Basso 

Rischio Intermedio 

Rischio Alto 

PSA <10 ng/mL e GS <7 (ISUP grado 1) e cT1-2a

PSA 10-20 ng/mL o GS 7

(grado ISUP 2/3) o cT2b

PSA > 20 ng/mL o GS > 7 (grado ISUP 4/5) o cT2c

qualsiasi PSA qualsiasi GS (o grado ISUP) cT3-4 o cN+

Localizzato

Localmente avanzato

GS = Gleason Score; ISUP = International Society for Urological Pathology; PSA = antigene prostatico specifico. 

 

IL RUOLO DELL'IMAGING NELLA DIAGNOSI CLINICA

 Il ruolo dell’ imaging nella diagnosi clinica

 Ecografia transrettale (TRUS) e tecniche eco-guidate

La tecnica TRUS a scala di grigi non è affidabile nella diagnosi di tumore della prostata.  

 

Risonanza magnetica multiparametrica (mpMRI)

La correlazione con specimen chirurgici ha dimostrato che la mpMRI, associando l’ imaging T2-pesato ad al- meno una tecnica di imaging funzionale (DWI, DCE, spettroscopia H1) ha una buona sensibilità per la diagnosi e la localizzazione dei tumori GS ≥ 7

Tabella 5.2.4: Percentuale di PCa rilevato dalla mpMRI per volume tumorale e Gleason score negli specimen da prostatectomia radicale 

 

Gleason Score 

Volume tumorale 

 

<0.5 

0.5-2 

>2 

GS 6

21-29%

43-54%

67-75%

GS 7

63%

82-88%

97%

GS >7

80%

93%

100%

Di conseguenza, l’ utilizzo della mpMRI prima della biopsia prostatica è in aumento. Teoricamente, la mpMRI prima della biopsia può essere utilizzata in due modi diversi. La strategia 1 utilizza la mpMRI per incrementa- re la diagnosi di PCa clinicamente significativo (csPCa). In questo percorso diagnostico, prelievi MRI-guidati verrebbero aggiunti alle biopsie sistematiche in caso di mpMRI positiva, mentre pazienti con mpMRI negativa sarebbero sottoposti solamente a biopsie sistematiche. La strategia 2 consiste invece nell’ utilizzare la mpMRI come test di triage prima della biopsia. In questo caso, verrebbero eseguiti solo prelievi MRI-guidati in caso di mpMRI positiva mentre i pazienti con mpMRI negativa non sarebbero sottoposti a biopsia prostatica.

 

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