Tumore del testicolo

I testicoli sono gli organi in cui nell'uomo avviene la formazione degli spermatozoi e di alcuni ormoni maschili. I testicoli sono due, contenuti nello scroto, una borsa di pelle situata direttamente sotto il pene.Il cancro del testicolo è una forma rara di tumore maschile, in cui le cellule tumorali si formano a partire dai tessuti di uno o di entrambi i testicoli.

Il cancro del testicolo è una forma rara di tumore maschile, in cui le cellule tumorali si formano a partire dai tessuti di uno o di entrambi i testicoli.Le neoplasie del testicolo sono, fra tutti i tumori di pertinenza urologica, tra i meno frequenti, tuttavia occupano un posto di notevole importanza nelle età giovanili, soprattutto in quelle comprese tra il secondo ed il quarto decennio di vita. In questa fascia di età predominano i tumori germinali non seminomatosi (TGNS), mentre al di sopra di questa età sono di più frequente riscontro i seminomi. Oltre i 75 anni infine prevalgono i linfomi. L'incidenza dei tumori testicolari è in aumento negli ultimi 50 anni fra i giovani bianchi, mentre resta bassa fra i giovani negri ed è maggiore nelle popolazioni europee e nord americane e tra le classi più agiate.

Chi è a rischio

Le cause del cancro al testicolo restano sconosciute, anche se diversi fattori di rischio possono favorirlo. Tra questi il principale è il criptorchidismo, cioè la mancata discesa nello scroto di uno dei testicoli che resta nell'addome o nell'inguine.  Questa condizione aumenta le probabilità di trasformazione maligna delle cellule fino a 40 volte rispetto alla popolazione generale, con un rischio variabile a seconda della sede del criptorchidismo: elevata se il testicolo è nell'addome e più bassa se è nell'inguine. Le probabilità si riducono ulteriormente se l'anomalia viene corretta chirurgicamente prima dei sei anni di età. Un altro importante fattore di rischio è la sindrome di Klinefelter, un difetto dei cromosomi.Infine, gli uomini che hanno avuto un tumore al testicolo hanno dal 2% al 5% di probabilità di sviluppare lo stesso tumore nell'altro testicolo nei 25 anni successivi alla diagnosi. Sono importanti anche: una storia familiare positiva per questo tumore, l'esposizione a sostanze che interferiscono con l'equilibrio endocrino (per esempio l'esposizione professonale e intensa a pesticidi), l'infertilità (gli uomini infertili hanno un rischio di sviluppare il tumore tre volte superiore agli uomini fertili) e il fumo, che ne raddoppia il rischio.

Quanto è diffuso

I tumori del testicolo sono circa l'1% del totale e il 3-10% di quelli che colpiscono l'apparato urogenitale maschile.  Sono rari e colpiscono soprattutto la popolazione giovane (in genere tra i 15 e i 45 anni).Secondo la rete di sorveglianza epidemiologica degli Stati Uniti, negli ultimi 30 anni c'è stato un aumento della frequenza di tumore testicolare di circa il 45%, ma la mortalità è diminuita del 70%, a testimonianza dei significativi progressi raggiunti nella terapia di questo specifico tumore: nel 1970 il 90% dei pazienti con cancro testicolare moriva, mentre dagli anni novanta, grazie all'introduzione di nuovi farmaci, la situazione si è invertita, e oggi il 90% degli uomini con cancro diffuso possono essere curati.Nel 2012 in Italia si sono registrati poco più di 2.000 casi.

Prevenzione

Per i tumori germinali del testicolo non esistono programmi di prevenzione organizzati. Gli stessi marcatori tumorali quali alfafetoproteina e beta-HCG (ovvero sostanze che si possono trovare nel sangue in presenza di questo tipo di cancro), utili per la conferma della diagnosi e per seguire nel tempo l'evoluzione della malattia, non servono nella diagnosi precoce.Data tuttavia la giovane età della popolazione a rischio, va sottolineata l'importanza dell'autopalpazione del testicolo, con attenzione verso qualsiasi modifica dell'anatomia o della forma dello scroto.Adulti e ragazzi dovrebbero conoscere dimensioni e aspetto dei loro testicoli, esaminandoli almeno una volta al mese dopo un bagno caldo, cioè con il sacco scrotale rilassato. Ogni testicolo andrebbe esaminato facendolo ruotare tra pollice e indice alla ricerca di noduli anomali, che dovrebbero essere immediatamente riferiti al medico. Questo accorgimento può consentire una diagnosi precoce.È importante insegnare ai ragazzi questa manovra anche perché l'unica visita che prevedeva l'esame dei testicoli era quella per la leva, che è stata abolita con la decadenza della leva obbligatoria.

Tipologie

I tumori testicolari si dividono in due tipi: seminomi e non seminomi.

 I primi sono circa la metà dei casi e consistono nella trasformazione maligna delle cellule germinali, cioè di quelle che danno origine agli spermatozoi; sono frequenti nella quarta decade di vita e si associano spesso a una variante che coinvolge anche cellule non seminali (in questo caso si parla di forme germinali miste).

Gli altri, i non seminomi, includono quattro differenti forme: i carcinomi embrionali, i coriocarcinomi, i teratomi e i tumori del sacco vitellino, quella parte associata all'embrione che contiene materiale di riserva per il suo nutrimento. La prognosi e il trattamento sono diversi a seconda del tipo di tumore.

Stadiazione

Il cancro del testicolo è classificato nei seguenti stadi:

stadio I, con tumore circoscritto al testicolo;

stadio II, con tumore diffuso ai linfonodi dell'addome;

stadio III, quando il tumore si è diffuso oltre ai linfonodi anche con metastasi a distanza in organi quali polmoni e fegato.

Sintomi

Di solito il tumore esordisce con un nodulo, un aumento di volume, un gonfiore o un senso di pesantezza del testicolo .Per questo è importante che gli uomini imparino a fare l'autoesame del testicolo (così come le donne fanno l'autoesame del seno) palpando l'organo di tanto in tanto per scoprire in tempo eventuali anomalie.Anche la brusca comparsa di un dolore acuto al testicolo è tipico di questo tumore, assieme a un rapido aumento del volume che può essere provocato da una emorragia all'interno del tumore. Viceversa, anche il rimpicciolimento del testicolo può essere un segnale di esordio della malattia.Infine, è importante che i genitori facciano controllare i bambini dal pediatra di fiducia, poiché una correzione dell'eventuale discesa incompleta del testicolo entro il primo anno di vita riduce il rischio di cancro e facilita la diagnosi precoce del tumore.

Diagnosi

La diagnosi del tumore viene effettuata tramite una ecografia dello scroto e il dosaggio di alcuni marcatori, cioè sostanze presenti nel sangue prodotte dalle cellule tumorali o indotte dalla presenza del tumore. Tali marcatori sono la alfa-fetoproteina e la beta-HCG e la lattiodeidrogenasi (LDH). I due marker più utilizzati sono l'alfa fetoproteina (AFP) e la beta HCG. L'AFP è una glicoproteina a catena singola prodotta dall'epitelio di origine endodermica che ricopre le cisti ed i tubuli del sacco vitellino fetale. Si eleva in molti tumori germinali non seminomatosi del testicolo come il carcinoma embrionario, il tumore del sacco vitellino, il teratocarcinoma puro, ma non nel coriocarcinoma puro; può aumentare anche in varie condizioni associate alla rigenerazione epatica, come le neoplasie primitive del fegato, l'epatite, la cirrosi, le metastasi epatiche e in varie neoplasie del tratto gastrointestinale, del pancreas, del polmone, della mammella. Per quanto piuttosto aspecifica, l'AFP è comunque considerata importante nella diagnostica delle neoplasie germinali non seminomatose del testicolo poiché si eleva significativamente nel 70-90% dei pazienti con tali tumori, mentre non è dimostrato alcun elevamento di questo marker nei seminomi. La sua emivita sierica è di 5-6 giorni. L'HCG (human chorionic gonadotropin) è una glicoproteina secreta normalmente in gravidanza dalla placenta e mantiene funzionante il corpo luteo. È composta da due subunità, alfa e beta e la seconda presenta caratteristiche antigeniche proprie tali da permetterne il riconoscimento ed il dosaggio. Ha una emivita di circa 24 ore. Si eleva sempre nel coriocarcinoma e nel 40-60% dei carcinomi embrionari. Anche nei seminomi anaplastici si può avere l'elevamento della B-HCG poiché contengono cellule giganti sinciziotrofoblastiche, mentre nel seminoma puro questo non si osserva mai. La conoscenza della emivita di questi 2 marker è molto importante poiché ripetuti dosaggi degli stessi, dopo l'orchiectomia o dopo il trattamento delle metastasi, consente di sospettare, in caso di mancata riduzione o di elevamento della loro concentrazione, la presenza di tessuto tumorale residuo. Altri marker di minor importanza sono la latticodeidrogenasi (LDH) e la fosfatasi alcalina placentare (ALP-P). Il primo si può elevare sia nei seminomi che nei non seminomi in rapporto alle dimensioni del tumore, il secondo aumenta nel 40% dei pazienti con neoplasia germinale in stadio avanzato.

Come si cura

Grazie ai progressi degli ultimi anni, oggi 9 casi di tumore del testicolo su 10 si curano con successo. L'orchifuniculectomia per via inguinale è il primo obbligatorio provvedimento terapeutico, a cui ne possono seguire altri in base alle caratteristiche istologiche ed alla stadiazione della neoplasia. Nelle forme più avanzate, invece, è necessario ricorrere alla chemioterapia, considerando che questo tipo di tumore è molto sensibile agli effetti dei farmaci, con cui si ottengono quindi ottimi risultati.Dopo l'asportazione del testicolo,dopo diversi mesi può essere inserita una protesi che consente di mantenere l'aspetto estetico dello scroto. La fertilità può essere preservata conservando campioni di liquido seminale, raccolto prima o dopo  dell'intervento, in una banca del seme.

 Ai fini della stadiazione, oltre ai dati forniti dall'esame istologico del testicolo asportato, è necessario eseguire una serie di esami bioumorali e strumentali tendenti ad appurare l'esistenza di tessuto neoplastico residuo in ambito addominale o toracico. I marker neoplastici, AFP e B-HCG, vanno ridosati dopo 1 settimana dall'orchiectomia per valutarne la progressiva scomparsa dal siero. Nel caso di valori di partenza molto elevati bisogna tenere conto della loro emivita e continuare a dosarli periodicamente fino alla loro completa negativizzazione.

 La TAC cranio-toraco-addominale e la PET-TAC  sono esami utili nella ricerca delle metastasi.Essa permette oggi giorno di evidenziare ingrandimenti linfonodali al di sotto di 1 cm in ambito addominale, toracico e sovraclaveare. Il risultato di tutti questi esami ci permette di stadiare correttamente la neoplasia, passaggio fondamentale verso l'appropriata terapia. Per la stadiazione utilizziamo comunemente il TNM .

Terapia

L'orchifuniculectomia per via inguinale è il primo obbligatorio provvedimento terapeutico, a cui ne possono seguire altri in base alle caratteristiche istologiche ed alla stadiazione della neoplasia. I seminomi, tumori altamente radiosensibili, richiedono, se in stadio N0, solo un trattamento radiante profilattico sulle catene linfatiche iliache e su quelle lomboaortiche, a cui si associano le catene inguinali in caso di infiltrazione dello scroto. Questo schema si applica anche ai casi di metastatizzazione retroperitoneale in cui però è da alcuni praticata anche l'irradiazione profilattica del mediastino e delle fosse sopraclaveari. Altri protocolli, in caso di interessamento retroperitoneale, affidano il paziente all'oncologo per la chemioterapia e ricorrono al trattamento radiante solo in caso di ricaduta della malattia in sede mediastinica. In caso infine di malattia metastatica retroperitoneale "bulky" (>10 cm), o mediastinica, è sempre indicata la chemioterapia seguita dalla radioterapia. Nei tumori germinali non seminomatosi (TGNS) i pilastri terapeutici sono essenzialmente 2, la linfadenectomia retroperitoneale lomboaortica e la chemioterapia. Ad essi va aggiunto il cosiddetto "wait and see" degli autori anglosassoni, cioè un comportamento di attesa basato su uno strettissimo follow up del paziente.

Linfadenectomia retroperitoneale lomboaortica (LADR)

 In assenza di metastasi retroperitoneali clinicamente evidenti (stadio I, N0), la LADR basa il suo razionale su 4 punti essenziali: 1) la necessità di un'accurata stadiazione, dal momento che circa il 20% dei pazienti in questo stadio ha in realtà micrometastasi retroperitoneali. 2) Il beneficio terapeutico che la LADR comporta in questi pazienti in stadio patologico N+ (stadio IIA), a cui vengono completamente asportate la micrometastasi. 3) La modifica del modello di recidiva, poiché le recidive retroperitoneali, dopo LADR, divengono estremamente rare e prevalgono quelle a livello polmonare, più facili di quelle retroperitoneali da scoprire e da eradicare con la chemioterapia. 4) La maggior facilità di esecuzione del follow up e la sua maggior affidabilità rispetto ai pazienti non operati

Ridotta a meno dell'1% l'incidenza di complicanze chirurgiche dopo LADR, il maggior motivo di critica a questa condotta terapeutica è l'infertilità da retrospermia, determinata dalla lesione alle fibre simpatiche decorrenti nel retroperitoneo all'interno dei gangli simpatici lateroaortici e retrocavali e all'interno dei plessi ipogastrici superiore ed inferiore. Ma anche questa riserva decade se si considera che fino al 75% dei pazienti portatori di neoplasia testicolare è subfertile, o totalmente infertile al momento della diagnosi e che solo una modesta quota di essi recupera parzialmente la fertilità col tempo.

 Negli ultimi 25 anni sono state introdotte diverse modificazioni alla tecnica originale di LADR con l'intento di ridurne la morbilità, pur mantenendone invariata l'efficacia. La tecnica originale prevedeva una LADR bilaterale soprailare, incluse le catene del simpatico e le loro fibre postgangliari afferenti al plesso ipogastrico. Con il miglioramento delle conoscenze sulle vie di metastatizzazione si è passati ad una LADR radicale bilaterale sottoilare. Nel tentativo di preservare l'eiaculazione si è successivamente passati ad una LADR unilaterale modificata comprendente a destra i linfonodi paracavali e interaortocavali, risparmiando la catena simpatica sinistra e alcune delle sue fibre efferenti postgangliari e a sinistra comprendente i linfonodi paraaortici e intercavoaortici, risparmiando la catena simpatica controlaterale. Più recentemente infine è stata introdotta la LADR "nerve-sparing" in cui le fibre nervose simpatiche postgangliari L1-L4 sono preventivamente identificate e preservate nello spazio intercavoaortico e al di sopra ed a lato dell'aorta.Con la moderna tecnica di LADR unilaterale, "nerve-sparing", si è raggiunto il 98% di preservazione dell'eiaculazione anterograda, rispetto al 74% raggiunto con la unilaterale "non nerve-sparing". Le percentuali di recidiva dopo LADR attualmente si attestano sul 5-10%, sono quasi esclusivamente polmonari e non sembrano dipendere dal tipo di tecnica chirurgica adottata (LADR unilaterale versus LADR bilaterale), quanto piuttosto dal fatto di eseguire, in caso di positività linfonodale post LADR, una chemioterapia adiuvante a base di cisplatino.

Chemioterapia

 Come si è detto la moderna chemioterapia dei tumori testicolari a base di cisplatino è estremamente efficace, ma ancora piuttosto tossica e pertanto viene comunemente riservata in forma "adiuvante" ai pazienti in stadio clinico N0 risultati N+ alla LADR e ai pazienti in stadio clinico N/M+ (stadi IIB-C, III) in forma "neoadiuvante", cioè propedeutica alla LADR. Lo stesso schema di trattamento va applicato ai pazienti con marker persistentemente elevati dopo orchifuniculectomia pur in assenza di evidenziazione radiologica di metastasi.

 Va ricordato che il teratoma è del tutto non responsivo alla chemioterapia.